Prostatakarzinom

Inzidenz, Risikofaktoren und Prävention

Mit ca. 60.000 Neuerkrankungen pro Jahr stellt das Prostatakarzinom die häufigste Krebserkrankung bei Männern dar. Nach den kardiovaskulären Erkrankungen ist ein Prostatakarzinom die Zweithäufigste Todesursache. Etwa 40% der Männer in den Industrieländern tragen das Risiko, im Laufe ihres Lebens ein PCA zu entwickeln, aber nur 10% werden symptomatisch.

Die familiäre Häufung ist ein anerkannter Risikofaktor. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung steigt das Risiko auf das Zweifache, wenn der Vater an Prostatakarzinom gelitten hat. Es liegt ein vierfach erhöhtes Risiko vor, wenn der Bruder davon betroffen ist. Je jünger die Betroffenen waren und je mehr Angehörige erkrankt sind, steigt das Risiko.

Das Alter (mittleres Erkrankungsalter 69 Jahre) und ethnische Zugehörigkeit (höchste Inzidenz bei Afroamerikaner mit 185,4 Erkrankte/100.000) sind als weitere Risikofaktoren hinreichend belegt.

Epidemiologische Daten legen nahe, dass Umweltfaktoren eine Rolle spielen. Migranten aus Ländern mit einem niedrigen Risiko erfahren eine deutliche Steigerung ihres Prostatakarzinomrisikos, wenn sie in Regionen umsiedeln, die eine höhere Sterberate an PCA aufweisen.

Eine gesunde Lebensweise mit körperlicher Bewegung und mediterraner Ernährung ist empfehlenswert. Übergewicht sollte vermieden werden. Verzicht auf Multivitaminersatz und gemäßigter Alkoholkonsum. Der Verzehr von rotem Fleisch und tierischen Fetten soll reduziert werden.

Einige Studien mit eingeschränkter Aussagekraft haben die Rolle von speziellen Ernährungsmaßnahmen auf das Entstehen eines Prostatakarzinoms untersucht:

Einen vorbeugenden Einfluss wurde für den Verzehr von Zitrusfrüchten sowie  Polyphenole, die antioxidativ wirken (Granatapfelsaft) aufgezeigt. Den Paranusskernen und Vitamin D wurde darüber hinaus einen protektiven Effekt zugeschrieben.

Keinen Einfluss mit z.T. negativen Wirkungen wurde für Vitamin E, Selen, Sägepalmöl und β-Karotin gefunden.

Es bestehen widersprüchliche Angaben in Bezug auf Tomaten, Soja und Rotwein.

Zwei Studien haben sich mit der Rolle von Finasterid (PCPT- Studie) und Dutasterid (REDUCE- Studie) beschäftigt. Beide Präparate interagieren mit der enzymatischen Umwandlung von Testosteron zu DHT und werden zur Behandlung von gutartiger Prostatavergrößerung (BPH) eingesetzt. In beiden Studien konnte gezeigt werden, dass das relative Risiko für Prostatakarzinom zwar reduziert werden konnte, die Sterblichkeitsrate an PCA blieb jedoch gleich.  Es trat im Untersuchungszeitraum von zwei Jahren eine Tendenz zu mehr aggressiveren Tumoren auf. Nicht außer Acht dürfen die  Nebenwirkungen gelassen werden, Dazu zählen erektile Dysfunktion, Depression und Libidoverlust. Für diese Indikation (Vorbeugung eines Prostatakarzinoms) sind beide Medikamente nicht zugelassen.

Früherkennung und Diagnostik

Eine Früherkennungsdiagnostik ist bei Männern ab dem 45. Lebensjahr und einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren indiziert. Bei Männern mit erhöhtem Risiko ist es ratsam, eine Vorsorgeuntersuchung ab dem 40. Lebensjahr vor zu nehmen.

Folgende Verfahren sind für die Diagnostik eines PCA`s etabliert:

  • Der Digital-rektale Tastbefund (DRU)

  • Die Messung des PSA- Wertes

  • Bildgebende Verfahren

 

Abhängig von den Untersuchungsergebnissen und zur Sicherung der Diagnose ist eine systematische Prostatastanzbiopsie erforderlich.

Laut den Leitlinien wird die Palpation der Prostata als einzige Untersuchungsmethode für die Früherkennung als unzureichend erachtet.

Primäres Verfahren für die Detektion eines Prostatakarzinoms ist die PSA- Wertbestimmung. Die Kombination aus PSA-Wert und DRU erhöht die Spezifität der Erkennung von Prostatakrebs.

Hervor zu heben ist die Tatsache, dass vor der PSA- Ära ein Prostatakarzinom nur anhand des Tastbefundes diagnostiziert werden konnte. 70% der Patienten waren zum Zeitpunkt der Diagnose bereits metastasiert. 75% dieser Patienten hatten keinen tastbaren Befund.

Nach Etablierung der PSA- Messung sind weniger als 3% der Betroffenen in einem fortgeschrittenen nicht kurativ behandelbarem Stadium detektiert worden.

Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) hat sich  im Mai 2018 für ein PSA- Screening bei Männern (55-69 Jahren) ausgesprochen. Hintergrund der Entscheidung waren die Ergebnisse von 63 Studien an 1.904.950 Menschen, die zeigen konnten, dass die Sterblichkeit an PCA sowie die Metastasierungsrate mit dem PSA- Screening gesenkt werden konnte.

Die Deutsche Gesellschaft für Urologie hat Ausführliche Informationen zum Stellenwert der PSA- Wertbestimmung zusammengestellt.  Diese finden sie hier

Vor- und Nachteile eine PSA- gestützten Vorsorge sollten mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Ihr Urologe ist hierfür der richtige Ansprechpartner.

Bildgebende Verfahren wie die Ultraschaldiagnostik (TRUS) und die multiplanare MRT (mpMRT) können im Rahmen der Primärdiagnostik eingesetzt werden.

Mit der Ultraschalldiagnostik kann die Größe der Prostata ermittelt werden und somit durch Bestimmung der PSA- Dichte, beispielsweise, die Aussage des PSA- Wertes verbessert werden. Verkalkungen innerhalb der Prostata, die palpabel einem Prostatakarzinom imitieren können,  werden sicher abgegrenzt. Eine Infiltration der Prostatakapsel oder der Samenblasen kann ebenfalls detektiert werden.

Mit der mpMRT können vor allem aggressive Tumoranteile (PIRADS 4 und 5)  festgestellt werden.  Laut aktueller Datenlage muss berücksichtigt werden, dass ca. 20% der signifikanten Karzinome dem Nachweis mit mpMRT entgehen. Einige qualitative Voraussetzungen müssen beachtet werden.

Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Prostatakarzinoms kann anhand klinischer Parameter (Alter, Familienhistorie, LUTS, PSA-Wert, Tastbefund, Prostatagröße mit oder ohne  MRT- Befund) eingeschätzt werden. Empfehlenswert ist der Prostata-Risk-Calculator (SWOP). Die Seite ist nur auf englisch verfügbar.

Prostatabiopsie

Beim Verdacht auf Prostatakarzinom (auffälligen Tastbefund und/oder PSA-Wert) verschafft die systematische Prostatabiopsie Sicherheit. Dieses Verfahren ist Standardisiert und sehr sicher. Leitliniengerecht erfolgt diese Diagnostik unter Antibiotikaschütz und unter transrektal-sonographischer Kontrolle (TRUS- Biopsie). Je nach Prostatagröße sollten 12 bis 20 Stanzzylinder entnommen werden. Auffällige Areale in der Bildgebung oder beim Tastbefund werden zusätzlich biopsiert.

Weiterführende Informationen zur Biopsie-Technik finden Sie hier.

Auf unserer Seite „Prostatabiospie“ finden Sie ebenfalls weitere hilfreiche Informationen.

Die entnommenen Präparate werden feingeweblich untersucht. In der Urologie Metropolitan kooperieren wir mir Prof. Perner, ein Referenzpathologe auf dem Gebiet des Prostatakarzinoms. Zusätzlich können immunhistochemische Untersuchungen angefertigt werden.

Gleason Score

Der Gleason-Score spiegelt das histologische Bild des Prostatakarzinoms wieder. Weltweit aufgrund der prognostischen Bedeutung hat sich dieses Gradierungssystem von Epstein und Kollegen etabliert. Form und Anordnung der Prostatadrüsen werden analog einer definierten Graphik in fünf Muster (Grade) eingeteilt.

Generell besteht der Gleason-Score aus (mindestens) zwei Gleason-Mustern (primäres und sekundäres). Das primäre Muster kommt in dem Tumor am häufigsten vor.

Bei der Stanzbiopsie der Prostata ist das sekundäre Muster der aggressivere Gleason-Grad (aber nur, wenn das schlimmste Gleason-Muster schlimmer ist als das primäre Muster). Bei Prostatektomien (operativ entfernte Prostata) und transurethralen Resektaten ist das sekundäre Muster das zweithäufigste Muster.

Falls zusätzlich kleinere Anteile eines dritten (noch schlimmeren) Gleason-Musters vorliegen, wird in diesen Präparaten ein sogenannter tertiärer Gleason-Grad vergeben.

Kommt nur ein Gleason-Muster im Präparat vor, wird dieses zweimal verwendet, zum Beispiel 3+3=6, anderenfalls kann der Gleasonscore wie folgt ausfallen: 3+4=7a, bzw. 4+3=7b und so weiter.  Die Skala geht bis maximal 5+5=10.

Um eine genauere Vorhersage des Rezidivrisikos (Rückfallrisiko) zu ermöglichen wurde von der WHO (World Health Organisation) im Jahre 2016 ein standardisiertes fünfstufiges Klassifizierungssystem etabliert:

High-Grade-PIN (HGPIN), Atypical Small Acinar Proliferation (ASAP)

Die HGPIN gilt als Vorstufe zum Prostatakarzinom. Bei der Diagnose ASAP reichen die histologischen Kriterien für eine Karzinomdiagnose nicht aus.

Eine Rebiopsie ist in 6 bis 12 Monaten nach der Erstbiospie indiziert wenn:

  • eine ausgedehnte HGPIN vorliegt (Wahrscheinlichkeit eines PCA`s in ca. 24%)

  • Nachweis einer ASAP (Im Median werden in der Rebiopsie in 43% der Fälle ein Prostatakarzinom detektiert).

  • Nachweis des seltenen isolierten intraduktalen Karzinoms der Prostata (IDC-P)

 

Ebenso kann bei einem weiterhin bestehenden suspekten PSA-Wert und -Verlauf die Indikation für eine Rebiopsie gestellt werden.

In diesem Zusammenhang wird empfohlen, zur Steigerung der Detektionsrate eine mp-MRT der Prostata zu veranlassen. Hierbei sollten die Qualitätskriterien beachtet werden

Therapie

In der Urologie Metropolitan erstellen wir Ihnen anhand des Tumorstadiums einen individualisierten Therapieplan. Die Ergebnisse werden stets in einem interdisziplinären Tumorboard evaluiert. Wir kooperieren mit renommierten Experten auf diesem Gebiet; die Empfehlungen richten sich u.a. an den aktuellen Leitlinien.

Darüber hinaus bieten wir in unserer Praxis verschiedene supportive und adjuvante Behandlungen an. Dazu zählen die Hormontherapie, die antiandrogene Therapie, die Chemotherapie, osteoprotektive Behandlungen und wenn erforderlich auch eine Schmerztherapie.

Hilfreiche Informationen zu den Behandlungsoptionen eines Prostatakarzinoms finden Sie auf der Seite der Deutschen Krebshilfe.

FAQ

Ist eine roboter-assistierte Prostatektomie besser als die konventionelle Technik?

Die operative Behandlung eines Prostatakarzinoms setzt ein organbegrenztes Tumorstadium voraus. Hierbei unterscheiden sich nach aktueller Datenlage die onkologischen Ergebnisse (Krebsheilungsraten) kaum. Entscheidend hierbei ist die Expertise des Operateurs. In den erfahrenen Zentren unterscheiden sich auch die funktionellen Ergebnisse (Inkontinenzraten, Impotenzhäufigkeit) kaum.

Wir empfehlen Kliniken, die ausreichende Erfahrungen in den verschiedenen Zugangswegen vorweisen können. Am besten sprechen Sie Ihren Urologen im Vorfeld der Operation darauf an.

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